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医保全面异地“直结” 市场或几何式增长

发布时间:2017-08-04

近日,医保跨省异地就医住院医疗费用直接结算在各省陆续破局。全国首个微信新农合支付业务724日也在深圳龙华人民医院上线,经过规范转诊跨省就医的新农合患者通过微信实现了在医院跨省异地实时结报。可以说,医保体系迈入2.0时代。

人社部刚刚在官网挂出《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算第三批地区、定点医疗机构开通情况名单》。截至发稿,全国医保直结联网接入工作基本完成。31个省和新疆生产建设兵团已接入国家平台,开通390个地区,占97.5%;共开通4055家二三级跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。再加上年初卫计委异地就医结算中心与腾讯公司签署《城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医联网结算报销合作框架协议》,业界认为,“接下来全国医保结算场景及方式将会发生重大变化。”

制度衔接临大考

联网接入工作完成后,实操将是下一步需要探讨的话题。从不同受访者的观点来看,他们普遍认为,“实现异地结算是件好事,但好事需要多磨,中间不仅有医保体系内部的衔接问题,也涉及与医疗体系、医患间的衔接,内外两个层面都是影响落地的关键。”

人社部也强调:“今后增强公平性、适应流动性、保证可持续性将是异地医保结算工作的重要内容。”从政策设计方案看,全国异地直结会实行先预付后清算的方式解决资金来源的问题。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保支付金额核定预付两个月的资金,由参保地与就医地省级财政专户进行划拨。

中国社会保障学会副会长、中山大学教授申曙光告诉记者:“实际上医保结算全国联网只是技术手段,为的是适应流动性需求。接下来需要重视的是,各地结算病种、价格、报销比例、医保支付标准不一致的问题。”他指出,由于各地经济发展水平不同,医保结算标准不同,各省报销比例差异大,且医保用药目录也有区别,怎么协调好高效服务患者是一个大考验。

还有一个现实难题在于,一般异地备案人员所在的较发达城市在医保目录种类、医疗服务价格上往往高于当地水平,参保地医保部门就会担心基金支付的压力。“这些新问题将决定政策执行的宽度和广度。”申曙光说,目前仍有省份尚未成立省级结算中心,仍以统筹地区为单位与医疗机构结算。换言之,各地在执行过程中需要不断完善、不断“打补丁”。

针对参保地与医院点对点结算,也有医疗机构的代表反映:“实现跨省异地结算的难点在于医疗费用信息标准化的传输。倘若全国的医保结算信息统一汇总交换,就意味着一家医院要与成千上万的统筹区进行数据交换和费用的直接结算。相对而言,结算成本也会增加,也给医疗服务监管带来新的挑战。”

更何况,这种技术手段把流动就医需求留在了大城市,怎么实现与分级诊疗等医改制度的有机衔接也需引起关注。

市场或有几何式增长

看看上述实操性的思考就能推断,医保异地结算系统及制度还需在实践中不断优化升级。不过,对由此释放出来的用药需求,相关企业还得提前做好布局及营销策略的匹配。

为何这么讲?先来对比两组数据:根据官方统计,2016年中国流动人口总数达到2.45亿,约占总人口数的1/5。需要引起重视的是,这部分人群中,青年流动人口特征明显,他们对医疗健康是有要求的。而国家卫计委最新数据显示,今年上半年全国共实现跨省就医联网结报服务2369人次,结报总金额2647万元,这组形成反差的数据已把潜在市场空间映射出来。

国内一位不愿具名的制药企业高管对记者说:“我们非常注重医保用药市场的挖掘与精准营销。异地结算解决的是跨区域的横向问题,而分级诊疗是要均衡医疗资源的纵向问题,如果实现政策协同,还是有很多空间值得深挖的。”

言语中,这位高管对当前各项政策的协同有些许担心:“最近我们公司在忙招标的事,现在的感受是政策层面变化太快,零差率、药房托管风波以及分级诊疗,基层用药全面放开非基药,甚至包括社保部门主导招标等等,应接不暇。如果非要说影响,我认为国家联网其实就是一个大数据战略,那么这个平台的信息会否对社会公开?假定厂家能分享这个信息数据的话,对产品策略以及各自企业的营销都会有很精准的导引作用,整个供应链体系的效率和效用也会进一步提高。”

此外,全国各省级异地就医结算系统与人社部系统对接完成后,有没有这种可能:作为社保补充角色的商业保险也会逐渐实现联网,以便实现跨省异地就医住院医疗费用,甚至是商保直接结算。

有专家表示:“不排除这种大趋势。商保能给医院带来流量,给患者兜底,还补充了社会保障体系,我想无论融合到什么程度,未来服务人次和结报金额将成几何式增长,企业的产品服务也会更加精准。”